肺移植

• FVC在6个月内下降>10%
• DLCO在6个月内下降>15%
• 6-MWT中SpO2<88%；或6-MWD<250米
• 因活动后呼吸困难加重住院治疗
• DLCO <39% 预计值

• 近期（2年内）的恶性肿瘤病史
• 难以纠正的心、肝、肾等脏器功能不全
• 难以纠正的出血倾向
• 急性事件（急性败血症、心肌梗塞和肝脏衰竭等）
• 高危的慢性感染，和/或有耐药性；活动性结核
• 显著的胸壁或脊柱畸形者
• 依从性差，不能配合治疗或定期随访；未治疗的精神病或心理状况无法配合；无家庭支持或社会保障
• Ⅱ〜Ⅲ类肥胖（BMI＞35）；营养和功能状况差，康复潜力差
• 近6月内持续的严重不良嗜好（酒精，烟草或麻醉药等）

• 逐渐降低强度
  • 6个月内排斥倾向最高
  • 术后立即最强免疫抑制（诱导阶段），1年逐渐降低强度（维持阶段）
• 多药联合
  • 减少急性排斥反应
  • 阻滞免疫反应的多个步骤
• 避免过度抑制
  • 感染风险
  • 肿瘤风险

免疫反应（简化）：CD3→calcineurin(inhibitor: FK506, CsA)→NF-AT→IL-2→IL-2R(CD25, inhibitor: basiliximab)→TOR(inhibitor: sirolimus)→cyclin/CDK→cell cycle(inhibitor: AZA)

• 巴利昔单抗basiliximab（舒莱）
  • 抗IL-2Rα
  • 20mg iv，术中或术后一剂，第四日第二剂
• 糖皮质激素
  1. 术中500～1000mg iv
  2. 0.5mg/kg iv q12h，3天
  3. 0.5mg/kg/d po，每周减1片
  4. 至0.25mg/kg/d，维持4个月
  5. 约术后9个月减至5mg/d长期维持
• 他克莫司tacrolimus
  • calcineurin抑制剂，抑制T细胞活化和增殖
  • 空腹服用，q12h；透析不能清除（结合红细胞）
  • CYP3A4/5代谢
  • 小肠P糖蛋白主动运出（降低吸收），小肠粘膜存在CYP3A
  • 增加血药浓度：腹泻、胃肠动力恢复、西柚汁、伏立康唑、泊沙康唑、五味子
  • 降低血药浓度：肠梗阻、利福平、卡马西平、圣约翰草（贯叶连翘）
  • 不良反应：胃肠道不适、神经毒性（震颤、头痛、癫痫、疼痛综合征）、糖尿病、肾毒性（高钾低镁）、高尿酸血症、高血压、感染
  • 血药浓度监测
  • 谷浓度（服用4-6次，即2-3天，服药前30分钟）
    • 1年内
      • 年轻、高排斥风险、肾功能正常：12～15ng/ml
      • 65岁以上或慢性肾脏病：8～12ng/ml
    • 1～3年
      • 年轻、反复排斥、肾功能正常：10～14ng/ml
      • 慢性肾脏病2～3期：8～10ng/ml
      • 慢性肾脏病3～4期：6～8ng/ml
    • 3年以上
      • 慢性肾脏病2～3期：6～8ng/ml
      • 慢性肾脏病4期：6ng/ml
• 环孢素cyclosporine
  • calcineurin抑制剂，抑制T细胞活化和增殖
  • 不良反应：肾毒性、高血压（高于他克莫司）、高血脂（高于他克莫司）、容貌改变、神经毒性（低于他克莫司）、糖尿病（低于他克莫司）
  • 作为他克莫司的替代，转换比例：他克莫司×40～60
• 霉酚酸mycophenolic acid
  • 次黄嘌呤单磷酸脱氢酶抑制剂，抑制T、B淋巴细胞DNA合成
  • 吗替麦考酚酯0.5g相当于麦考酚钠360mg
  • 不良反应：持续性腹泻、骨髓抑制、致畸（备孕前停药6周）
  • 血药浓度监测
    • 谷浓度1～3.5μg/ml
    • AUC 30～60mg·h/L（给药前半小时、给药后半小时、给药后2小时）
• 西罗莫司sirolimus
  • 抑制淋巴细胞增殖，抗肿瘤，抗成纤维细胞增殖（延迟创口愈合，至少术后90天可使用）
  • 半衰期约60小时，需7～10天监测血药浓度；与伏立康唑等存在严重相互作用
  • 不良反应：胃肠道反应、高脂血症、血小板减少、白细胞减少、血栓形成、溶血尿毒综合征（不与环孢素合用）、蛋白尿、糖尿病、间质性肺炎
  • 作为霉酚酸的替代，用于反复排斥、霉酚酸不耐受、肾功能低下、反复巨细胞病毒感染

• 诱导
  • 诱导剂量甲泼尼龙
  • 巴利昔单抗
  • 酌情使用生物制剂
• 维持
  1. 糖皮质激素+他克莫司+霉酚酸
  2. 环孢素
  3. 西罗莫司

曲霉菌：6个月内，中位数3.2月；泊沙康唑、伏立康唑，3～4个月

假丝酵母菌：1个月内；卡泊芬净

6个月内风险最高；术后7～21天开始，终身预防；SMZ 400mg + TMP 80mg qd

术后3月内，或停用预防药物3月内风险；术后应预防6～12个月

更昔洛韦5mg/kg qd iv，根据肾功能调整

缬更昔洛韦450mg qd po